Spis treści
Upoważnienie na wypadek utraty przytomności, a zgoda na leczenie – dlaczego córka pacjenta nie mogła skutecznie decydować?
W podmiotach leczniczych regularnie pojawia się podobny scenariusz – pacjent (często w podeszłym wieku) składa w rejestracji albo przy przyjęciu do szpitala „upoważnienie” dla córki / syna / małżonka „do decydowania w sprawach leczenia, gdy będę nieprzytomny”. Następnie dochodzi do sytuacji nagłej, a osoba bliska – powołując się na dokument – próbuje złożyć oświadczenie woli dotyczące wyrażenia zgody na zabieg, odmowy terapii, żądania wypisu albo podpisania formularza zgody.
Wtedy zaczyna się problem. W polskim porządku prawnym „upoważnienie” bardzo często działa wyłącznie jako podstawa do informacji i dokumentacji, ale nie jako skuteczne „zastępstwo” pacjenta przy zgodzie na świadczenia zdrowotne. W konsekwencji czynności osoby bliskiej mogą zostać ocenione jako nieskuteczne, a podmiot leczniczy – jeśli oprze na nich działania – naraża się na istotne ryzyka prawne.
Uwaga terminologiczna
W praktyce podmiotów leczniczych słowo „upoważnienie” bywa używane skrótowo na różne sytuacje. Dla bezpieczeństwa organizacyjnego warto rozdzielić co najmniej trzy odrębne instytucje:
- upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia (ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – art. 9 ust. 3),
- upoważnienie do udostępnienia dokumentacji medycznej (ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – art. 26),
- zgoda na udzielenie świadczeń zdrowotnych (ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – art. 16; oraz mechanizmy zgody zastępczej w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, m.in. art. 32 i art. 34).
Upoważnienie do informacji lub dokumentacji nie jest równoznaczne z uprawnieniem do wyrażenia zgody na zabieg lub inną metodę leczenia.
Oznacza to, że osoba wskazana w upoważnieniu może być właściwym adresatem informacji albo odbiorcą dokumentacji, ale nie musi mieć kompetencji do składania oświadczeń woli w sprawie leczenia. Wyjątkowo ustawodawca przyznaje ograniczoną rolę „opiekunowi faktycznemu” – dotyczy ona co do zasady wyłącznie zgody na badanie (art. 32 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
Prawo do informacji / dokumentacji, a zgoda na leczenie
Informacja i tajemnica medyczna
Ustawa o prawach pacjenta przewiduje, że pacjent może zgodzić się na przekazywanie informacji o stanie zdrowia innym osobom. W praktyce to właśnie upoważnienie do informacji jest najczęściej skuteczne operacyjnie (o ile jest prawidłowo utrwalone). Przykładowo, art. 9 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi, że pacjent ma prawo wyrazić zgodę na udzielanie informacji innym osobom. Jednocześnie sam fundament tajemnicy jest jasny pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy informacji z nim związanych.
Dokumentacja medyczna
Dokumentację udostępnia się m.in. osobie upoważnionej przez pacjenta. To jest klasyczna sytuacja gdzie podmiot leczniczy udostępnia dokumentację medyczną pacjenta innej osobie.
Zgoda na świadczenia zdrowotne (w tym zabiegi)
Zgoda na świadczenia nie jest automatycznie przenoszona przez samo upoważnienie do informacji czy dokumentacji. Ustawa o prawach pacjenta reguluje prawo pacjenta do zgody, a gdy pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody – mechanizm wchodzi w tryb przedstawiciela ustawowego, a wyjątkowo opiekuna faktycznego (ale tylko w odniesieniu do badania). To rozróżnienie jest istotne to, że np. córka jest osobą upoważnioną do informacji / dokumentacji, nie czyni jej osobą uprawnioną do podpisywania zgód zabiegowych.
Checklista dla personelu – kto może wyrazić zgodę?
- Jeżeli pacjent jest przytomny i zdolny do świadomej zgody – zgodę (albo odmowę) wyraża pacjent.
- Jeżeli pacjent jest małoletni albo niezdolny do świadomego wyrażenia zgody – co do zasady wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego.
- Gdy brak przedstawiciela ustawowego albo porozumienie się z nim jest niemożliwe – w przypadkach przewidzianych ustawą wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a do samego badania zgodę może wyrazić także opiekun faktyczny.
- W przypadku zabiegu operacyjnego lub metody stwarzającej podwyższone ryzyko – co do zasady wymagana jest zgoda pisemna pacjenta.
- Przy braku zdolności pacjenta do zgody podstawą jest zgoda sądu opiekuńczego.
- W stanach nagłych, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, ustawa przewiduje możliwość działania bez uprzedniej zgody, przy spełnieniu warunków i obowiązków dokumentacyjnych (w tym – w miarę możliwości – zasięgnięciu opinii drugiego lekarza oraz niezwłocznym zawiadomieniu właściwych osób / instytucji).
Co wynika wprost z ustawy o zawodach lekarza – rola opiekuna faktycznego i sądu?
W praktyce przepisem, na który trzeba zwrócić uwagę jest art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawa przewiduje m.in., że:
- co do zasady świadczenia są po zgodzie pacjenta,
- jeżeli pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody – wchodzi przedstawiciel ustawowy,
- opiekun faktyczny ma rolę ograniczoną – jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania zgodę może wyrazić także opiekun faktyczny.
Ta część ma jednoznaczny istotny wniosek, iż opiekun faktyczny (np. córka opiekująca się ojcem) nie jest generalnym „zastępcą” pacjenta do decyzji terapeutycznych. Jego kompetencja wprost dotyczy tylko badania.
Dalej, ustawodawca przewiduje mechanizm sądowy, gdy brak jest przedstawiciela ustawowego / opiekuna faktycznego lub brak jest kontaktu z pacjentem. Dalsze świadczenia co do zasady wymagają zgody sądu opiekuńczego.
W przypadku zabiegów i metod o podwyższonym ryzyku kluczowy jest art. 34 u.z.l. zgodnie z którym lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę stwarzającą podwyższone ryzyko po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Jeżeli pacjent nie może wyrazić zgody, ustawa operuje kategoriami przedstawiciela ustawowego oraz sądu opiekuńczego, a nie osoby upoważnionej przez pacjenta. To jest główny powód, dla którego w takim stanie faktycznym gdyby ojciec upoważnił córkę – czynności córki powinny zostać oceniane jako nieskuteczne.
Co w takiej sytuacji powinien zrobić lekarz? Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. Dodatkowo dokonuje odpowiedniej adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej.
Pełnomocnik medyczny
W polskiej debacie prawno-medycznej od lat pojawia się postulat instytucji pełnomocnika medycznego albo wiążących dyrektyw na przyszłość. Jednocześnie pojawiają się także projekty / założenia prac nad taką instytucją w ramach działań kodyfikacyjnych, co samo w sobie jest mocnym sygnałem, że skoro projektuje się nowe przepisy, to znaczy, że dziś nie ma prostego, jednoznacznego mechanizmu.
W praktyce oznacza to, że takie upoważnienie może być traktowane jako istotna wskazówka woli pacjenta i element komunikacji z rodziną, ale nie zastępuje podstawy prawnej wymaganej do wyrażenia zgody na świadczenia zdrowotne w trybie zastępczym.
Rekomendacje dla podmiotów leczniczych (formularze i praktyka)
Aby ograniczyć spory i błędy operacyjne, warto wdrożyć proste rozdzielenie dokumentów oraz procedurę weryfikacji uprawnień osób bliskich. W szczególności rekomendowane jest stosowanie oddzielnych formularzy i jasnych zasad ich obsługi:
- oddzielny formularz upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia (z podaniem danych osoby upoważnionej, preferowanego kanału kontaktu i ewentualnych ograniczeń),
- oddzielny formularz upoważnienia do udostępnienia dokumentacji medycznej (z określeniem zakresu, formy udostępnienia i sposobu identyfikacji odbiorcy),
- osoba do kontaktu w sytuacji nagłej – jako informacja organizacyjna, bez sugerowania uprawnienia do wyrażania zgody na świadczenia.
Najczęstsze błędy które zwiększają ryzyko prawne:
- stosowanie jednego „upoważnienia do wszystkiego”, które miesza informację, dokumentację i zgodę na leczenie,
- udzielanie informacji telefonicznie bez weryfikacji tożsamości osoby dzwoniącej oraz bez sprawdzenia treści upoważnienia,
- potwierdzanie w rozmowie publicznej, że dana osoba jest pacjentem (ryzyko naruszenia tajemnicy),
- traktowanie osoby upoważnionej do informacji jako osoby uprawnionej do podpisywania zgód zabiegowych,
- brak adnotacji w dokumentacji: komu, kiedy i na jakiej podstawie udzielono informacji lub wydano dokumentację.
Dobrą praktyką jest także szkolenie rejestracji i personelu w zakresie rozróżnienia upoważnienia (informacja / dokumentacja) od zgody na świadczenia, a w sprawach wątpliwych skonsultowanie się z prawnikiem.
Podsumowanie
Upoważnienie do decydowania o leczeniu na wypadek utraty przytomności nie jest w polskim prawie automatycznym odpowiednikiem zastępczej zgody na świadczenia zdrowotne. Co do zasady upoważnienie pacjenta działa skutecznie w obszarze przekazywania informacji i udostępniania dokumentacji, natomiast zgoda na badanie lub zabieg podlega odrębnym regułom ustawowym. W razie braku zdolności pacjenta do świadomej zgody decydują mechanizmy przedstawiciela ustawowego oraz – w odpowiednich przypadkach – zgody sądu opiekuńczego. Rola opiekuna faktycznego jest co do zasady ograniczona do zgody na badanie. Dla bezpieczeństwa placówki kluczowe jest rozdzielenie formularzy, właściwa weryfikacja osób upoważnionych oraz rzetelne dokumentowanie podstaw przekazywania informacji i podejmowania decyzji.
